| Číslo pojistné smlouvy * |
|
| RČ/IČ * |
|
| Další informace o pojištěném |
Pojištěný :
*
|
|
Jméno osoby nebo název firmy.
|
|
Adresa :
|
|
|
Uveďte adresu uvedenou v pojistné smlouvě (ulice, č.p., PSČ, obec). V případě, že hlášení škody vyplňujete za firmu, uveďte zde prosím i jméno kontaktní osoby.
|
|
Telefon :
*
|
|
|
Uveďte telefonní číslo, na kterém Vás můžeme kontaktovat.
|
|
E-mail :
*
|
|
|
Na uvedenou e-mailovou adresu Vám bude zasláno číslo škodní události.
|
| Informace o pojištěném vozidle |
|
RZ (SPZ) :
*
|
|
|
Uveďte registrační značku (dříve SPZ) pojištěného vozidla.
|
|
VIN :
|
|
|
Identifikační číslo vozidla. Povinný údaj v případě, že vozidlo nemá RZ.
|
|
Značka, typ :
|
|
|
Tovární značka a typ (například Škoda Octavia).
|
|
Vozidlo na leasing / úvěr :
*
|
Ano
Ne
|
|
Uveďte zde prosím, zda bylo pojištěné vozidlo zakoupeno na leasing nebo přes úvěrovou společnost.
|
|
Číslo smlouvy :
|
|
|
Číslo leasingové / úvěrové smlouvy.
|
|
Vozidlo je již opraveno :
*
|
Ano
Ne
|
|
Uveďte, zda již bylo poškozené vozidlo opraveno.
|
|
Vozidlo je pojízdné :
*
|
Ano
Ne
|
|
Uveďte prosím, zda je poškozené vozidlo pojízdné.
|
|
Prohlídka technikem pojišťovny :
*
|
byla provedena lze provést
|
|
Byla již provedena prohlídka technikem společnosti Global Expert?
|
|
Místo prohlídky :
*
|
|
|
Pokud byla prohlídka provedena uveďte, kde a kým. Jinak uveďte adresu, na které bude možná prohlídka technikem společnosti Global Expert (smluvní partner ČPP pro prohlídky vozidel).
|
|
Kontakt :
|
|
|
Uveďte prosím kontakt (jméno, telefon) k prohlídce.
|
| Řidič pojištěného vozidla |
|
V době škody zaparkováno :
*
|
Ano
Ne
|
|
Označte, pokud v době vzniku škody bylo vozidlo zaparkováno.
|
|
Řídil pojištěný :
*
|
Ano
Ne
|
|
Označte, pokud vozidlo v době vzniku škody řídil pojištěný.
|
|
Příjmení, jméno :
|
|
|
Příjmení a jméno řidiče, který vozidlo řídil v době vzniku škody.
|
|
Adresa :
|
|
|
Adresa řidiče, který vozidlo řídil v době vzniku škody.
|
|
Telefon :
|
|
|
Telefonní číslo řidiče, který vozidlo řídil v době vzniku škody.
|
|
E-mail :
|
|
|
E-mailová adresa řidiče, který vozidlo řídil v době vzniku škody.
|
| Údaje o škodě |
|
Příčina vzniku škody :
*
|
|
|
Vyberte jednu z možností.
|
|
Datum a čas :
*
|
|
|
Uveďte přesné datum a čas vzniku škody (např. 15.1.2008 15:30). V případě, že nevíte, kdy přesně škoda nastala, napište datum zjištění a tuto informaci uveďte do poznámky.
|
|
Místo :
*
|
|
|
Uveďte místo vzniku škody.
|
|
Popis vzniku :
*
|
|
|
Popište prosím co nejpřesněji, jak došlo ke vzniku škody.
|
|
PČR/HZS :
|
|
|
Byla-li událost řešena Policií ČR nebo Hasičským záchraným sborem, uveďte prosím adresu příslušného oddělení, případně číslo jednací.
|
|
Rozsah :
*
|
|
|
Uveďte podrobný rozsah poškození na vozidle (např. přední levý blatník, pravé zadní světlo atd.).
|
|
Vznikla i škoda na zdraví :
*
|
Ano
Ne
|
|
Došlo také ke škodě na zdraví?
|
|
Svědci :
|
|
|
Uveďte jména a kontaktní údaje svědků škody. V případě, že škoda byla bez svědků, nechte pole volné.
|
| Pojistné plnění |
|
Číslo účtu :
*
|
|
|
Uveďte prosím bankovní spojení, kam můžeme zaslat pojistné plnění.
|
|
Plátce DPH :
*
|
Ano
Ne
|
|
Jste plátce DPH? Ano, pokud jste firma - plátce DPH, jinak Ne.
|
|
Vozidlo v účetnictví :
*
|
Ano
Ne
|
|
V účetnictví? Ano, pokud je vozidlo vedeno v majetku firmy, jinak Ne.
|
|
Poznámky :
|
|
|
Další informace a poznámky. V případě, že škodu hlásí osoba odlišná od pojištěného, uveďte prosím jméno, vztah k pojištěnému a kontakt.
|
