| Číslo pojistné smlouvy * |
|
| RČ/IČ * |
|
| Další informace o pojištěném |
Pojištěný :
*
|
|
Jméno osoby nebo název firmy.
|
|
Adresa :
|
|
|
Uveďte adresu uvedenou v pojistné smlouvě (ulice, č.p., PSČ, obec). V případě, že hlášení škody vyplňujete za firmu, uveďte zde prosím i jméno kontaktní osoby.
|
|
Telefon :
*
|
|
|
Uveďte telefonní číslo, na kterém Vás můžeme kontaktovat.
|
|
E-mail :
*
|
|
|
Na uvedenou e-mailovou adresu Vám bude zasláno číslo škodní události.
|
| Údaje o škodě |
|
Datum a čas :
*
|
|
|
Uveďte přesné datum a čas vzniku škody (např. 15.1.2008 15:30). V případě, že nevíte, kdy přesně škoda nastala, napište datum zjištění a tuto informaci uveďte do poznámky.
|
|
Místo :
*
|
|
|
Uveďte, na jaké adrese nastala škoda.
|
|
Popis vzniku:
*
|
|
|
Popište prosím co nejpřesněji, jak došlo ke vzniku škody.
|
|
PČR/HZS :
|
|
|
V případě šetření škody Policií ČR či Hasiči uveďte prosím číslo jednací a adresu útvaru, jinak nechte prázdné.
|
|
Svědci :
|
|
|
Uveďte jména a kontaktní údaje svědků škody. V případě, že škoda byla bez svědků, nechte pole volné.
|
|
Odhad:
*
|
|
|
Orientační odhad výše škody. Vyberte prosím z uvedených kategorií.
|
|
Rozsah :
*
|
|
|
Co nejpodrobněji popište, co bylo poškozeno.
|
| Pojistné plnění |
|
Číslo účtu :
*
|
|
|
Uveďte prosím číslo Vašeho bankovního spojení.
|
|
Plátce DPH :
|
Ano
Ne
|
|
Plátce DPH? Ano, pokud jde o firmu - plátce DPH, jinak Ne.
|
|
Poznámky :
|
|
|
Další informace a poznámky. V případě, že škodu hlásí osoba odlišná od pojištěného, uveďte prosím jméno, vztah k pojištěnému a kontakt.
|
