Číslo pojistné smlouvy *
RČ/IČ *
Další informace o pojištěném
Pojištěný :
*
Jméno osoby nebo název firmy.
Adresa :
*
Uveďte adresu uvedenou v pojistné smlouvě (ulice, č.p., PSČ, obec). V případě, že hlášení škody vyplňujete za firmu, uveďte zde prosím i jméno kontaktní osoby.
Telefon :
*
Uveďte telefonní číslo, na kterém Vás můžeme kontaktovat.
E-mail :
*
Na uvedenou e-mailovou adresu Vám bude zasláno číslo škodní události.
Informace o poškozeném
Poškozený:
*
Jméno osoby nebo název firmy.
Adresa :
*
Uveďte úplnou adresu poškozeného (ulice, č.p., PSČ, obec). V případě firmy uveďte zde prosím i jméno kontaktní osoby.
Telefon :
*
Uveďte telefonní číslo, na kterém můžeme kontaktovat poškozeného.
E-mail :
*
Uvěďte emailovou adresu, na které můžeme kontaktovat poškozeného.
Plátce DPH :
*
Ano Ne Nevím
Plátce DPH? Ano, pokud jde o firmu - plátce DPH, jinak Ne.
Údaje o škodě
Datum a čas :
*
Uveďte přesné datum a čas vzniku škody (např. 15.1.2008 15:30). V případě, že nevíte, kdy přesně škoda nastala, napište datum zjištění a tuto informaci uveďte do poznámky.
Místo :
*
Uveďte, na jaké adrese nastala škoda.
Datum nároku:
*
Uveďte přesné datum, kdy po Vás poškozený uplatnil náhradu vzniklé škody.
Popis vzniku:
*
Popište prosím co nejpřesněji, jak došlo ke vzniku škody.
Škoda na majetku:
*
Ano
Ne
Nastala škoda na majetku poškozeného?
Škoda na zdraví :
*
Ano
Ne
Došlo také ke škodě na zdraví?
Jiná škoda :
*
Ano
Ne
Došlo také ke jiným škodám (např. finanční)?
Rozsah :
*
Co nejpodrobněji popište, co bylo poškozeno.
Odhad:
*
-- vyberte -- do 10 000 Kč 10tis - 20tis Kč 20tis - 50tis Kč 50tis - 100tis Kč přes 100 000 Kč
Orientační odhad výše škody. Vyberte prosím z uvedených kategorií.
PČR/HZS :
V případě šetření škody Policií ČR či Hasiči uveďte prosím číslo jednací a adresu útvaru, jinak nechte prázdné.
Svědci události:
*
Ano
Ne
Ano, pokud byli svědci události. Jejich jména prosím uveďte do dalšího pole.
Svědci :
Uveďte jména a kontaktní údaje svědků škody. V případě, že škoda byla bez svědků, nechte pole volné.
Pojistné plnění
Číslo účtu :
Uveďte prosím číslo účtu pro zaslání pojistného plnění.
Poznámky :
Další informace a poznámky. V případě, že škodu hlásí osoba odlišná od pojištěného, uveďte prosím jméno, vztah k pojištěnému a kontakt.