| Číslo pojistné smlouvy * |
|
| RČ/IČ * |
|
| Další informace o pojištěném |
Pojištěný :
*
|
|
Jméno osoby nebo název firmy.
|
|
Adresa :
*
|
|
|
Uveďte adresu uvedenou v pojistné smlouvě (ulice, č.p., PSČ, obec). V případě, že hlášení škody vyplňujete za firmu, uveďte zde prosím i jméno kontaktní osoby.
|
|
Telefon :
*
|
|
|
Uveďte telefonní číslo, na kterém Vás můžeme kontaktovat.
|
|
E-mail :
*
|
|
|
Na uvedenou e-mailovou adresu Vám bude zasláno číslo škodní události.
|
| Informace o pojištěném vozidle |
|
RZ (SPZ) :
*
|
|
|
Uveďte registrační značku (dříve SPZ) pojištěného vozidla.
|
|
VIN :
|
|
|
Identifikační číslo vozidla. Povinný údaj v případě, že vozidlo nemá RZ.
|
|
Značka, typ :
*
|
|
|
Tovární značka a typ (například Škoda Octavia).
|
|
Leasing / úvěr :
*
|
Ano
Ne
|
|
Uveďte zde prosím, zda bylo pojištěné vozidlo zakoupeno na leasing nebo přes úvěrovou společnost.
|
|
Číslo smlouvy :
|
|
|
Číslo leasingové / úvěrové smlouvy.
|
|
Rozsah :
*
|
|
|
Uveďte podrobný rozsah poškození na vozidle (např. přední levý blatník, pravé zadní světlo atd.).
|
| Řidič pojištěného vozidla |
|
V době škody zaparkováno :
*
|
Ano
Ne
|
|
Označte, pokud v době vzniku škody bylo vozidlo zaparkováno.
|
|
Řídil pojištěný :
*
|
Ano
Ne
|
|
Označte, pokud vozidlo v době vzniku škody řídil pojištěný.
|
|
Rodné číslo :
|
|
|
Rodné číslo osoby, která vozidlo řídila v době vzniku škody.
|
|
Příjmení, jméno :
|
|
|
Příjmení a jméno řidiče, který vozidlo řídil v době vzniku škody.
|
|
Adresa :
|
|
|
Adresa řidiče, který vozidlo řídil v době vzniku škody.
|
|
Telefon :
|
|
|
Telefonní číslo řidiče, který vozidlo řídil v době vzniku škody.
|
|
E-mail :
|
|
|
E-mailová adresa řidiče, který vozidlo řídil v době vzniku škody.
|
| Údaje o škodě |
|
Datum a čas :
*
|
|
|
Uveďte přesné datum a čas vzniku škody (např. 15.1.2008 15:30). V případě, že nevíte, kdy přesně škoda nastala, napište datum zjištění a tuto informaci uveďte do poznámky.
|
|
Místo :
*
|
|
|
Uveďte místo vzniku škody.
|
|
Popis vzniku:
*
|
|
|
Popište prosím co nejpřesněji, jak došlo ke vzniku škody.
|
|
Nárok je oprávněný:
*
|
Ano
Ne
|
|
Je nárok oprávněný? Souhlasíte s tím, že jste způsobili škodu? Pokládáte nárok poškozeného na náhradu škody za oprávněný?
|
|
Při výkonu zaměstnání:
*
|
Ano
Ne
|
|
Byla škoda způsobena při výkonu činnosti pro zaměstnavatele nebo jinou právnickou či fyzickou osobu?
|
|
PČR/HZS :
|
|
|
Byla-li událost řešena Policií ČR nebo Hasičským záchraným sborem, uveďte prosím adresu příslušného oddělení, případně číslo jednací.
|
| Nároky poškozeného |
|
Škoda na vozidle :
*
|
Ano
Ne
|
|
Nastala škoda na vozidle poškozeného?
|
|
Škoda na zdraví :
*
|
Ano
Ne
|
|
Došlo také ke škodě na zdraví?
|
|
Škoda na věci :
*
|
Ano
Ne
|
|
Došlo také ke škodě na věcech?
|
|
Ušlý zisk :
*
|
Ano
Ne
|
|
Došlo také ke škodě mající povahu ušlého zisku?
|
|
Právní náklady :
*
|
Ano
Ne
|
|
Účelně vynaložené náklady s právním zastoupením?
|
|
Jiná škoda :
*
|
Ano
Ne
|
|
Došlo také ke jiným škodám?
|
|
Poskytnuta náhrada :
*
|
Ano
Ne
|
|
Poskytli jste náhradu? Ze strany pojištěného byla poskytnuta náhrada poškozenému?
|
|
Výše náhrady :
|
|
|
Pokud jste již poskytli finanční náhradu, uveďte částku a komu jste náhradu poskytli.
|
|
Svědci :
|
|
|
Uveďte jména a kontaktní údaje svědků škody. V případě, že škoda byla bez svědků, nechte pole volné.
|
| Informace o poškozeném |
|
Poškozený :
*
|
|
|
Jméno osoby nebo název firmy.
|
|
Adresa :
|
|
|
Uveďte adresu poškozeného (ulice, č.p., PSČ, obec). U firmy zde uveďte i jméno kontaktní osoby.
|
|
Telefon :
|
|
|
Uveďte telefonní číslo, na kterém můžeme poškozeného kontaktovat.
|
|
E-mail :
|
|
|
Uveďte e-mailovou adresu, na které můžeme poškozeného kontaktovat.
|
|
Manžel/manželka :
*
|
Ano
Ne
|
|
Vztah k poškozenému. Jste s poškozeným v příbuzenském vztahu?
|
|
Člen domácnosti :
*
|
Ano
Ne
|
|
Vztah k poškozenému. Žijete s poškozeným ve společné domácnosti?
|
| Informace o poškozeném vozidle |
|
RZ (SPZ) :
|
|
|
Uveďte registrační značku (dříve SPZ) poškozeného vozidla.
|
|
VIN :
|
|
|
Identifikační číslo vozidla. Povinný údaj v případě, že poškozené vozidlo nemá RZ.
|
|
Značka, typ :
|
|
|
Tovární značka a typ (například Škoda Octavia).
|
|
Rozsah :
*
|
|
|
Uveďte podrobný rozsah poškození na vozidle (např. přední levý blatník, pravé zadní světlo atd.).
|
| Řidič poškozeného vozidla |
|
V době škody zaparkováno :
*
|
Ano
Ne
|
|
Označte, pokud v době vzniku škody bylo vozidlo zaparkováno.
|
|
Řídil poškozený :
*
|
Ano
Ne
|
|
Označte, pokud vozidlo v době vzniku škody řídil poškozený.
|
|
Rodné číslo :
|
|
|
Uveďte rodné číslo osoby, která v době vzniku pojistné události řídila poškozené vozidlo.
|
|
Příjmení, jméno :
|
|
|
Příjmení a jméno řidiče, který poškozené vozidlo řídil v době vzniku škody.
|
|
Adresa :
|
|
|
Adresa řidiče, který poškozené vozidlo řídil v době vzniku škody.
|
|
Telefon :
|
|
|
Telefonní číslo řidiče, který poškozené vozidlo řídil v době vzniku škody.
|
|
E-mail :
|
|
E-mailová adresa řidiče,
který poškozené vozidlo řídil v době vzniku škody.
|
|
Poznámky :
|
|
|
Další informace a poznámky. V případě, že škodu hlásí osoba odlišná od pojištěného, uveďte prosím jméno, vztah k pojištěnému a kontakt.
|
